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    广州市城镇居民基本医疗保险之大中专学生参加医保知识

    来源:广州市蓝天技工学校 | 2014-06-11 15:58:14


    一、参保缴费

    (一)参保登记及变更

    各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生(简称“大中专学生”)不论户籍,由学校负责统一进行参保登记。

    如参保学生需要停止参加居民医疗保险,或需要变更参保资料的,由所在学校回原参保登记机构办理相关手续。

    二、医疗保险凭证

    广州市医疗保险卡(以下简称“医保卡”)与广州市社会保障卡(以下简称“社保卡”)均可作为参保学生就医、办理医保有关业务的凭证,统称医疗保险凭证。

    医保卡或社保卡的领取

    医保卡或社保卡由所在学校代领代发。

    参保学生领卡后,请核对医保卡或社保卡上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误,请尽快到学校办理变更手续。

    三、就医须知及待遇标准

    参保学生按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病、产前门诊检查和普通门(急)诊医疗保险待遇,居民医疗保险基金支付参保学生在居民医保年度内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠所发生的基本医疗费用。在定点医疗机构发生的住院、门诊特定项目、指定慢性病、产前门诊检查和普通门(急)诊医疗费用,由医疗机构和参保学生进行结算,属于基金支付的费用,由医疗机构记账;属于个人支付的费用,由参保学生现金支付。如果普通门(急)诊医疗费用所在学校选择由普通门诊专项资金支付的,参保学生按所在学校的相关规定结算报销。

    基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用,但不含个人按规定比例先自付的费用。

    (一)就医流程

    *首次进行普通门(急)诊、门慢、门诊产检、门特就医,请按规定办理相关手续。

    由所在学校普通门诊专项资金按规定支付的,按所在学校的规定在学校医务室或选定医疗机构普通门(急)诊就医。

    (二)享受医疗保险待遇的起始时间

    参保大中专学生

    享受待遇时间

    备注

    按居民医疗保险年度参保缴费的学生

    从当年91日开始享受

    居民医疗保险年度待遇享受至该居民医保年度末

    年度中途参保缴费的学生

    从缴费次月开始享受

    符合待遇追溯条件的学生

    在当年1130日前参保缴费到账从当年91日开始享受

    (三)普通门(急)诊待遇标准

    1.由居民医疗保险基金按规定支付的。

    参保学生因病需门(急)诊治疗的,需到开通了我市医保信息系统可进行门(急)诊费用记帐结算的选定定点医疗机构就诊,发生的属于基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药费可以按规定报销。参保学生到社区卫生服务机构及指定基层医疗机构就医,按80%的比例报销,其它医疗机构按50%的比例报销。每月最高报销限额为300元/人。

    除在指定的专科医院看专科疾病不用选点,参保学生就医时需在就医的定点医疗机构办理选点手续,可选择1家定点社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)以及1家其他定点医疗机构作为选定医疗机构。各类定点医疗机构具体名单可到广州医保管理网上查询。

    首次申办门诊选点的,请携带医疗保险凭证、有效身份证件等按规定在门诊选定医疗机构直接办理,填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡,并贴上近1年彩色小一寸照片一张,具体要求可到医疗机构前台或医保办咨询。

    新年度已选定门诊医疗机构的,原则上当年7月1日至次年6月30日内不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、转学升学或选定医疗机构资格变化等情形,可携带相关资料到我市任一医保经办机构办理变更手续。

    2.由所在学校普通门诊专项资金按规定支付的。

    各高等院校、中等职业技术学校及技工学校应选定本校医疗机构或其它医疗机构作为大中专学生普通门(急)诊就医的“选定医疗机构”,并制定就医管理和报销的相关规定。大中专学生在学校选定医疗机构就医发生的普通门(急)诊基本医疗费用,普通门诊专项资金的支付比例不得低于90%;在其他医疗机构就医发生的普通门(急)诊基本医疗费用,普通门诊专项资金的支付比例由所在学校自行确定。

    按上述办法享受普通门诊待遇的大中专学生如有毕业、退学等情况,毕业、退学时仍可享受当年度居民医疗保险待遇的,学生持毕业证明或退学证明等资料可到我市医疗保险经办机构办理门诊选点申请,选点确认后,按规定到其选定医疗机构享受普通门诊待遇。

    (四)产前门诊检查待遇标准

    参保学生在符合计划生育政策规定的生育期内,可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查,所发生的符合规定的产前门诊检查医疗费用,居民医疗保险基金按50%的标准支付,支付限额为每孕次720元/人。

    (五)指定慢性病门诊待遇标准

    目前,广州市指定慢性病病种有以下17种:高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎(乙型)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)。

    参保学生如果患有指定慢性病,须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后,发生的药费才可以报销。可以报销的药费,到社区卫生服务机构及指定基层医疗机构就医,按85%的比例报销,其它医疗机构按65%的比例报销;每一种指定慢性病每月报销最高限额为100元,当月有效,不滚存,不累计;参保学生最多可选择其中3个病种享受医保待遇。

    (六)门诊特定项目待遇标准

    1.门诊特定项目的类别及登记

    除急诊留观外,其余项目都须经登记,一般情况下,登记业务都在定点医疗机构完成。

    项目类别

    就医地点

    确诊与登记

    登记有效期

    急诊留观

    二、三级

    医疗机构

    无需登记

    恶性肿瘤化疗、放疗

    在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理

    一年

    尿毒症血透、腹透

    指定的二、三级医疗机构

    肾移植术后抗排异治疗

    指定的三级

    医疗机构

    肝脏移植术后抗排异治疗

    血友病治疗

    终身有效

    慢性丙型肝炎治疗

    指定的医疗机构

    六个月(最多登记三次)

    重型β地中海贫血治疗

    指定的二、三级

    医疗机构

    终身有效

    慢性再生障碍性贫血治疗

    一年

    家庭病床

    指定的医疗机构

    凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理

    三个月

    *未经登记的门诊特定项目医疗费用,以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用,基金不予支付。

    *家庭病床治疗期间转住院的,从住院之日起原家庭病床有效期即终止。

    2. 门诊特定项目待遇标准

    目前,门诊特定项目的基金支付比例与住院的一致,但家庭病床的按一级定点医疗机构住院的支付比例确定。

    *最高支付限额以上费用基金不予支付。

    *急诊留观直接转入本院住院治疗的,急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。

    *家庭病床起付标准每90日计算一次。

    (七)住院待遇标准

    参保学生因病情需要住院治疗的,由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记及医疗费用记账结算。基金支付住院医疗费用设定有起付线(基金起付标准)、共付段(起付线以上、封顶线以下部分的医疗费)、封顶线(基金最高支付限额),待遇标准如下:

    1.每次住院起付标准

    定点医疗机构等级

    住院起付标准

    一级

    120

    二级

    240

    三级

    480

    ※患精神病的参保学生在我市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用,不设起付标准。

    *起付标准:是指参保学生在住院或进行门诊特定项目治疗时,发生的属于报销范围内的费用,报销时按规定须由个人先自付的费用额度。医疗机构等级不同起付标准也不同。

    2.共付段基金及个人支付比例

    定点医疗

    机构等级

    首次参保或重新参保

    连续两年及以上参保

    基金

    个人

    基金

    个人

    一级

    85%

    15%

    90%

    10%

    二级

    75%

    25%

    80%

    20%

    三级

    65%

    35%

    70%

    30%

    *共付段:是指参保学生在住院或进行门诊特定项目治疗时,发生的属于报销范围内的费用,减去起付标准后的费用。该费用根据医疗机构的级别不同按不同比例报销,但累计报销额度不超过年度最高报销限额。

    3.住院床位费每床日按以下标准结算

    定点医疗

    机构等级

    普通病房

    监护室

    层流病房

    门(急)诊留观

    一级

    29.6

    56

    224

    二级

    33.3

    63

    252

    9

    三级

    37

    70

    280

    10

    4.住院医疗费用中个人应负担费用

    1)自费费用;

    2)先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内,规定由参保学生先自付部分比例的费用);

    3)起付标准及以下费用;

    4)共付段自付费用;

    5)居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用。

    5.注意事项

    1)住院治疗连续时间每超过90天的,须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的,每超过180天的,须再支付一次起付标准费用。

    2)住院治疗后符合出院标准的,应及时出院。凡应出院而不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起,所发生费用须个人支付。

    3)出院后因病情需要,符合入院标准的可再入院治疗。

    4)符合计划生育政策规定的门诊产前检查、生育或终止妊娠发生的住院医疗费用,按照我市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行,但支付标准按上述规定执行。

    (八)居民医保基金年度累计最高支付限额

    参保学生住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门(急)诊的基本医疗费用,一个居民医保年度内基金累计支付的最高限额,为上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。

    (九)关于待遇追溯问题

    1. 待遇追溯相关情形。

    在同一居民医保年度内1130日前,大中专学生参保缴费到账的,其待遇享受起始点为当年的91,待遇追溯期从9起至缴费的当月止。

    2. 属于可追溯医保待遇的月份里发生符合规定的基本医疗费用,按以下办法办理:

    1)住院、急诊留观以及登记有效期内的门诊特定项目、指定慢性病。按“参保学生先交押金,医疗机构延迟结算”方式操作。步骤如下:

    参保学生在发生上述费用时,应向定点医疗机构告知已参保或准备参保,与定点医疗机构协商后可向其缴纳与当次医疗费等额的押金,先离院,待能正常享受居民医保待遇后,凭医保卡或社保卡、有效身份证件、押金收据、出院小结到原发生费用的医疗机构办理费用结算。

    注意:若有多笔费用需追溯的,参保学生须按费用发生的先后顺序到原就医的我市定点医疗机构通过信息系统办理结算!

    2)普通门(急)诊及产前门诊检查。

    按零星报销的有关规定办理;如果由所在学校普通门诊专项资金按规定支付的按所在学校的相关规定办理。

    四、异地就医

    (一)异地就医范围

    参保学生属于以下异地就医情形的,可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇:

    1.经审批同意转诊到异地医疗机构住院的;

    2.异地急诊住院或急诊留观的;

    3.在校学生寒暑假、因病休学期间,回到户籍所在地,或异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗或急诊的;

    4.政策规定的其他异地就医。

    不属于以上范围异地就医发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予支付。

    (二)异地就医管理

    参保学生异地就医的,按照我市异地就医管理的有关规定执行。

    五、零星报销

    通常情况下,参保学生应在我市社会保险定点医疗机构就医,属于基金支付的费用,直接在定点医疗机构记账结算,无需再办理报销手续。以下情形发生的基本医疗费用可到我市医保经办机构办理零星报销手续:

    (一)符合异地就医范围的基本医疗费用;

    (二)经核准,参保学生确因患病急诊或抢救,以及病情特殊需要,在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用;

    (三)因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算,而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用;

    (四)符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

    符合以上规定的医疗费用,参保学生或学校应当在规定的时间内内携带以下资料,向我市医保经办机构申请零星报销:

        (一)社会医疗保险凭证及正反面复印件;(医保卡)

        (二)财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件(加盖医疗机构的收入费业务用章);

    (三)医疗费用开支明细汇总清单(含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等);

    (四)就医医疗机构盖章的诊断证明材料;

    (五)办理住院医疗费用报销的,应提供住院病历首页、出院小结复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章);

    (六)如有其他特殊情况,还需根据医保经办机构要求提交相关特定材料。

    经审核结算后,属于居民医保基金支付的费用将划拨到参保学生社保卡(医保卡)。

    六、个人先自付费用比例

    参保学生使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料,个人先自付费用比例如下:

    (一)使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品,个人先自付费用比例为5%。

    (二)使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目,个人先自付费用比例为:治疗项目10%;检查项目15%;可单独收费的一次性医用材料10%;安装各种人造器官和体内置放材料20%。

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